Глава 2. Поколенческая дегенерация в медицине

Выше описаны негативные тренды, указывающие на снижение физического, психического, сексуального и репродуктивного здоровья у относительно здоровых детей и молодых взрослых. Эти негативные тенденции постепенно развивались в течение последних трех поколений, то есть с 1960-х годов, однако очевидное ускорение приходится на последние 15–20 лет.

Дополнительным ускорителем и без того негативного тренда стала пандемия коронавирусной инфекции 2019 года, после которой многие пациенты отметили обострение имевшихся хронических заболеваний, а количество выявленных новых случаев аутоиммунных заболеваний также выросло.

Следует заметить, что пандемия не стала причиной развития всех описанных заболеваний, а лишь проявила себя в качестве катализатора.

Специалисты, занимающиеся аутоиммунными заболеваниями, отмечают значительный рост заболеваемости в последние 15 лет. Одновременно усилилась и тяжесть течения заболеваний, несмотря на появление новых схем таргетной терапии.

Последние 50 лет в медицине прошли под флагом интенсивных международных программ по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ожирением и метаболическим синдромом. Несмотря на колоссальные инвестиции в разработку профилактических и лечебных технологий, значимость и выраженность этой проблемы не только не уменьшается, а, наоборот, прогрессирует.

Все это позволяет говорить о смене конституционального статуса организма, в котором протекают эти заболевания, а значит, должно быть рассмотрено в концепции поколенческой дегенерации и подробно проанализировано.

Метаболический синдром

Метаболическим синдромом называют совокупность симптомов и синдромов, которые по отдельности заболеваниями не являются, однако указывают на наличие обменных нарушений, предрасполагающих к развитию тяжелой соматической патологии.

Метаболический синдром включает в себя увеличение массы тела, повышение артериального давления, гипергликемию (увеличение концентрации сахара в крови) и нарушение липидного профиля. Все составляющие взаимно индуцируют друг друга.

Самым заметным внешним проявлением метаболического синдрома, конечно же, является прогрессирующее увеличение массы тела – и, как результат, ожирение. Число людей, страдающих ожирением, в мире возросло на 28,8 %, с 857 млн в 1980 году до 2,1 млрд в 2013 году, с заметным скачком за последнее десятилетие.

Распространенность ожирения касается не только взрослых, проблема стоит довольно остро и у детского контингента. Так, в развитых странах в последнее десятилетие 23,8 % (22,9–24,7) мальчиков и 22,6 % (21,7–23,6) девочек имеют избыточный вес и ожирение.

Связь между ожирением и гормональными нарушениями, в частности инсулинорезистентностью, очевидна. В поколении наших бабушек ожирение объяснялось возрастной дегенерацией, то есть возрастным изменением скорости метаболизма и возраст-зависимым изменением гормонального фона.

Сейчас же ожирение – удел молодых людей, едва переступивших порог тридцатилетия. Частично это можно объяснить изменением социального статуса: езда на автомобиле, регулярное питание, более степенный образ жизни. Однако мы видим прогрессию ожирения и у детей. Дети и подростки не имеют таких рисков сердечно-сосудистых осложнений, но налицо снижение физической силы, выносливости, наличие и прогрессия признаков соединительно-тканной дисплазии при внешнем осмотре, увеличение рисков нарушений работы желудочно-кишечного тракта, различных видов аллергий. Очевидно, что эти изменения также ассоциированы с изменением гормонального фона.

Если анализировать фенотип, то есть внешние проявления ожирения в разных поколениях, они тоже отличаются. У пожилых мужчин при наборе веса в основном происходит увеличение живота, это называется «мужским типом ожирения». Увеличение живота в основном провоцируется гипоандрогенией – снижением концентрации мужских половых гормонов, в данном случае вследствие возрастной инволюции. Сопутствующими явлениями будет развитие импотенции, инсулинорезистентности, гипертонии и в дальнейшем – риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, повышение риска инсульта.

«Женский тип» ожирения (геноидный тип), ассоциированный с гиперэстрогенемией, характеризуется преимущественным отложением жира в области ягодиц, бедер и голеней. Жировая ткань сама по себе гормонально активный орган, преимущественно продуцирующий эстрогеноподобные вещества, поэтому появление любого типа ожирения в перспективе осложняется геноидным типом.

«Соответствие» типа ожирения биологическому полу не снимает проблем, однако несоответствие (как, например, развитие ожирения по женскому типу у юноши) несет дополнительные риски, в особенности в молодом возрасте. Так, возраст-ассоциированное ожирение у пожилого мужчины – это проявление индивидуальной дегенерации, а вот смешанное геноидное ожирение у парня 25–30 лет, который еще не реализовал свой репродуктивный потенциал, – это проблема популяционная.

Следует отметить, что по нашим клиническим наблюдениям, среди пациентов 60-х годов рождения ожирение появилось в возрасте после 50 лет, преимущественно среди женщин и значительно меньше у мужчин. Среди пациентов среднего возраста, родившихся в 1980–1990-е годы, ожирением страдают и мужчины, и женщины одинаково, причем набор веса у них начинается с 20–25 лет.

Дети же, рожденные уже в XXI веке, страдают от набора веса с раннего возраста, причем значительно чаще этому становятся подвержены именно мальчики. Следует заметить, что тип ожирения у них преимущественно геноидный, что усиливает уже имеющийся у ребенка гормональный сбой. В подростковом возрасте этот гормональный сбой неизбежно ведет к некорректному становлению сексуальной сферы и низкому репродуктивному потенциалу.

Если снижение сексуальной и репродуктивной функций для мужчины старше 60 лет рассматривается как индивидуальная проблема, в возрасте 25–30 лет это становится помехой для реализации репродуктивной функции. Таким образом, поколенческая дегенерация должна рассматриваться в рамках каждой семьи, а нарастание этой проблемы в детском возрасте должно рассматриваться в рамках общепопуляционной угрозы.

Тема сексуальности и половых дисфункций крайне деликатна и ограниченно обсуждаема в обществе, хотя сексуальное здоровье является четким индикатором здоровья как личного, так и популяционного. Связь ожирения и сексуальной функции очевидна, но, если к снижению эректильной функции у мужчин мы относимся снисходительно, дисфункции у молодых мужчин, ассоциированные с ожирением, становятся все более актуальной проблемой. Увеличение числа юношей с ожирением напрямую влияет на количество сексуальных дисфункций в целом, по мере взросления и достижения ими зрелости.

Сахарный диабет 2-го типа

Сахарный диабет 2-го типа – один из вариантов следствия длительно существующего метаболического синдрома, возникающий в результате хронической нагрузки на поджелудочную железу и постепенного развития инсулино– и лептинорезистентности.

Глюкоза – это универсальный энергетический субстрат, но для того, чтобы клетка могла его использовать, молекула глюкозы должна попасть внутрь клетки, а сделать это можно только при наличии инсулина – гормона, вырабатываемого в поджелудочной железе. Чтобы инсулин мог сработать, ему нужно провзаимодействовать с рецептором, находящимся на мембране клетки. Однако при длительно текущем метаболическом синдроме и/или воспалительном процессе развивается инсулинорезистентность, то есть нечувствительность этих рецепторов даже при увеличении концентрации инсулина в крови.

При развитии инсулинорезистентности уровень глюкозы в крови постепенно начинает повышаться, так как ее движение внутрь клетки затруднено, а клетка, в свою очередь, продолжает находиться в состоянии голода.

Хроническое повышение глюкозы в крови приводит к оксидативному стрессу и накоплению конечных продуктов гликирования, которые, согласно своей химической структуре, обладают высокой окислительной способностью. Циркулируя в крови, они неизбежно приводят к повреждению стенок сосудов, нервных волокон, печени, мышц и других органов, вызывая осложнения сахарного диабета.

По данным Всемирной организации здравоохранения, с 1980 года общее количество больных сахарным диабетом увеличилось в пять раз и, по данным от 2018 года, составляет 422 млн – 5,4 % от всего населения планеты. Если рост заболеваемости будет продолжаться, то число пациентов с сахарным диабетом к 2030 году увеличится в два раза.

В Российской Федерации с 2000 по 2016 год число пациентов с сахарным диабетом выросло с 2,043 до 4,3 млн, то есть «прирост» пациентов составил 2,2 млн за 15 лет.

Ранее сахарный диабет, как и ожирение, был сопутствующим явлением пациента пожилого возраста из-за снижения метаболической активности в целом и снижения рецепторной чувствительности.

Однако за последние двадцать лет сахарный диабет трагически помолодел. Так, среди школьников в Японии заболеваемость сахарным диабетом 2-го типа увеличилась в 36 раз. Количество детей и подростков, страдающих от сахарного диабета 2-го типа в России, также неизбежно растет.

Распространенность сахарного диабета в 2013–2016 годах составляла 7,2–8,6 на 100 тыс. подростков, а прогноз на 2030 год – уже 10–15 на 100 тыс.

Несмотря на совершенствование терапевтических стратегий, за последнее десятилетие удалось увеличить срок жизни пациента с сахарным диабетом всего на полгода, при этом всего за шесть лет зарегистрировано увеличение количества больных на 10 % и снижение возраста дебюта заболевания в среднем на два года.

Одним из основных факторов риска развития диабета является наличие ожирения, которое диагностируется все чаще. Соответственно, в динамике растет и молодеет сахарный диабет 2-го типа. Учитывая катастрофическую картину нарастания ожирения у детей и подростков, логично предположить дальнейшее омоложение диабета и переход его из заболеваний пожилого возраста в болезни среднего и молодого возраста с появлением соответствующих инвалидизирующих осложнений.

Сахарный диабет 1-го типа

Сахарный диабет 1-го типа возникает из-за разрушений бета-клеток поджелудочной железы вследствие аутоиммунного воспаления, в результате чего за счет абсолютной недостаточности инсулина прогрессирующе нарастает уровень глюкозы в крови. В отличие от сахарного диабета 2-го типа, 1-й тип – заболевание, характерное для молодого возраста, с более агрессивным течением. Основная задача при лечении – стабилизация уровня глюкозы, которая достигается заместительной терапией инсулином.

Ранее диабет 1-го типа встречался крайне редко, однако в последние годы диагностируется все чаще. В общедоступных реестрах больных с сахарным диабетом 1-го типа прослеживаются драматичные тенденции.

Например, согласно официальному регистру, среди детей в Москве распространенность сахарного диабета 1-го типа всего лишь за шесть лет (с 2015 до 2021 года) выросла на 25 % (с 129,7 до 162,6 на 100 тыс. детского населения).

Среди подростков с 2015 по 2020 год распространенность также выросла – на 30,3 % (с 273,6 до 356,5 на 100 тыс. подросткового населения).

В Волгограде в 1984 году на учете стояло 45 детей, а в 2017-м – уже 250. Если ранее (в 1984 году) детей с впервые выявленным диабетом было семь в год, то в 2010-м – уже 23, а в 2017 году – 42 ребенка.

В 1994 году доля подростков среди пациентов с диагностированным сахарным диабетом составляла 50 %, 5–9 лет – 29 %, от 1 до 4 лет – 20 %. В 2017 году возрастной тренд сместился в более юный возраст: так, группа подростков составила всего 33 %, 5–9 лет – увеличилась до 40 %, а группа детей от 1 до 4 лет возросла до 25 %, что демонстрирует значительное омоложение заболевания.

Стоит отметить, что приведенные данные относятся к доковидному периоду, а перенесенная коронавирусная инфекция и многократная вакцинация достоверно увеличили распространенность аутоиммунными заболеваниями в целом и сахарным диабетом 1-го типа в частности.

Сахарный диабет 1-го типа распространяется и молодеет, что является еще одним неоспоримым свидетельством поколенческой дегенерации.

Опубликованная выше статистика (выдержки из региональных и федеральных реестров) коррелирует с общемировой и не может быть объяснена улучшением качества диагностики и выявляемости, которыми нередко пытаются оправдать красноречивые цифры. Эти данные однозначно свидетельствуют о быстро прогрессирующем патологическом процессе, и тенденции к перелому тренда пока не замечено: напротив, мы находимся в ожидании еще более драматичных цифр.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – хроническое неинфекционное иммунологическое заболевание, которое характеризуется гиперреактивностью бронхов с гиперсекрецией и формированием спазма и последующего нарушения дыхания (обструктивный синдром).

Несмотря на подробно изученный патогенез и наличие системы подбора необходимых терапевтических вмешательств, по сей день остаются случаи наиболее тяжелого течения бронхиальной астмы с рецидивирующими астматическими статусами и приводящие к инвалидизирующим состояниям и летальному исходу.

По данным ВОЗ на 2021 год, от бронхиальной астмы страдают 348 млн человек в мире (6,9 % распространенности среди взрослых), при этом отмечается увеличение распространенности в последние десятилетия. Так, в период с 1930-х по 1980-е годы был отмечен рост распространенности бронхиальной астмы в 7–10 раз в странах Европы и США.

Этот негативный тренд сохраняется и по настоящее время. В России за период с 1991 по 1994 год распространенность бронхиальной астмы увеличилась на 32,3 %, с 1998 по 2002 год отмечен рост этого показателя на 28,8 %.

Региональные регистры также фиксируют многократное увеличение распространенности и заболеваемости бронхиальной астмой. Например, по данным статистики показателей заболеваемости бронхиальной астмой среди взрослого населения в возрасте 18 лет и старше, в Омской области с 1993 по 2008 год впервые установленная заболеваемость увеличилась с 30 на 100 тыс. человек до 158 на 100 тыс. человек.

В первой половине XX века бронхиальная астма не относилась к распространенным заболеваниям, и только в 60-х годах стали появляться сообщения о росте заболеваемости астмой среди детей. В 1969 году была опубликована первая убедительная статья, свидетельствующая о росте распространенности астмы среди школьников Бирмингема. В течение последующих нескольких лет появлялись данные о растущей распространенности заболевания в Австралии и Японии.

В 1985 году зафиксировано значительное увеличение частоты госпитализации детей с обострением бронхиальной астмы в Новой Зеландии, Англии, Уэльсе, США и Австралии. В течение 15 лет частота госпитализаций увеличилась в Новой Зеландии в 10 раз, в Англии и Уэльсе – в 6 раз, в США – в 3 раза, в Канаде – в 4 раза, в Австралии (штат Квинсленд) – в 8 раз. В 1990 году зафиксирован резкий скачок распространенности бронхиальной астмы среди финских юношей призывного возраста.

Установлено трехкратное увеличение распространенности бронхиальной астмы в период с 1926 по 1961 год (с 0,02 до 0,08 %) и шестикратное повышение в период с 1966 по 1989 год (с 0,29 до 1,79 %) у финских подростков

Зафиксировано двенадцатикратное увеличение распространенности бронхиальной астмы среди финских юношей призывного возраста в период с 1966 по 2003 год (с 0,29 до 3,45 %).

Детская заболеваемость бронхиальной астмой является серьезной как социальной, так и экономической проблемой. В Российской Федерации среди населения по заболеваемости бронхиальной астмой преобладают дети. Приблизительно 8,7 % детей страдают бронхиальной астмой, при этом мальчики болеют в среднем в 3 раза чаще девочек. По возрастному критерию: большинство больных детей дошкольного возраста, причем 30 % – дети младше 4 лет.

Так, в 2007 году заболеваемость бронхиальной астмой среди детей была 1000 на 100 тыс. детского контингента, а уже к 2016 году – 1500 на 100 тыс. детей.

Красноречивы также статистические данные по инвалидизации: инвалидность в результате бронхиальной астмы растет приблизительно на 30 % в год. Не следует упускать из виду и такой критерий, как детская смертность. К сожалению, во время приступа погибают около 5 % детей, при этом чем они младше, тем больше вероятность такого исхода.

Таким образом, анализ заболеваемости бронхиальной астмой подтверждает тенденции, описанные в предыдущих разделах, что позволяет ее рассматривать как часть системного популяционного дегенеративного процесса.

Ревматические заболевания

За последние 70 лет ревматические заболевания из острых непосредственно инфекционно-ассоциированных состояний (острая ревматическая лихорадка) превратились в хронические системные дегенеративные заболевания соединительной ткани.

Первыми ревматическими заболеваниями были стрептококк-ассоциированные поражения различных органов и систем, относительно которых логично было предположить, что эра антибактериальных препаратов должна закрыть вопрос ревматических пороков сердца и реактивных стрептококковых артритов. Да, действительно, развернутые ревматические пороки сердца и острая ревматическая лихорадка практически покинули клиническую арену, однако им на замену пришли гораздо более этиопатогенетически сложные аутоиммунные заболевания с значительно более широким спектром клинических проявлений.

Аутоиммунные заболевания – это обширная группа заболеваний, основанных на нарушении функционирования иммунной системы, которая ошибочно начинает воспринимать собственные клетки и ткани как чужеродные, вырабатывать против них аутоантитела и в результате повреждать их. Аутоиммунные заболевания всегда являются системными, так как поражение в случае дисфункции иммунной системы касается органов и целого организма.

Аутоиммунные заболевания принято классифицировать и рассматривать отдельно друг от друга, но этиопатогенетическая общность и клиническая картина позволяют утверждать, что аутоиммунные заболевания не возникают у человека изолированно и с течением заболевания охватывают все новые органы и системы. Так, ни одного практикующего современного врача не удивит факт наличия у одного и того же пациента аутоиммунного тиреоидита (АИТ) и воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), сахарного диабета 1-го типа и тиреоидита, аутоиммунного энцефалита у пациента с неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона и т. д. … Список различных сочетаний не ограничен, и аутоиммунная нагрузка нарастает. При этом следует учитывать, что ряд аутоиммунных поражений может проходить длительное время субклинически и выявляться до манифестации (то есть до начала проявлений) только лабораторно.

К сожалению, в настоящее время лечение аутоиммунных процессов ограничивается иммуносупрессивной терапией, то есть подавлением иммунитета, или симптоматической терапией, при этом выраженность симптомов в моменте уменьшается, и формально общее состояние пациента улучшается, однако текущий аутоиммунный процесс продолжает оказывать свое деструктивное воздействие на все органы и системы, и манифестация клинических проявлений иной системы органов становится лишь вопросом времени.

По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, общее количество зарегистрированных больных с подтвержденным диагнозом ревматоидного артрита в 2010 году составило более 276,9 тыс. человек, однако, по данным многоцентровых исследований, официальное число зарегистрированных больных не отражает в полной мере картину распространенности ревматоидного артрита, которая, по различным оценкам специалистов, составляет до 0,61–1 % от общей численности населения.

Таким образом, в реальности общее количество больных ревматоидным артритом в Российской Федерации может превысить один миллион человек.

Ежегодно количество больных ревматоидным артритом возрастает на 3–4 %, при этом до 50 % больных становятся инвалидами в течение первых пяти лет болезни. Относительно благоприятный прогноз с развитием стойкой ремиссии и сохранением трудоспособности отмечается не более чем в 5–6 % случаев. Но даже на фоне продолжительной ремиссии может развиться обострение заболевания с прогрессирующей деструкцией суставов и инвалидизацией пациентов. Около 2/3 больных ревматоидным артритом становятся нетрудоспособными к десятому году болезни, имеют выраженные функциональные нарушения и ограничения в повседневной жизни.

Пик заболеваемости ревматоидным артритом приходится на интервал от 30 до 45 лет, что совпадает с самым активным периодом трудовой деятельности.

Конгруэнтная картина наблюдается и с другими аутоиммунными заболеваниями. Так, распространенность реактивных артропатий возросла с 46,5 тыс. в 2001 году до 76,8 тыс. в 2016 году.

Количество пациентов, страдающих от спондилопатий, в 2001 году достигало 35 тыс. пациентов, а в 2016 году – 115 тыс. человек, то есть увеличилось в три раза. Следует отметить, что в начале 2000-х в год выявлялось в среднем 3,4 тыс. человек, а к 2016 году – уже 21,4 тыс. человек с впервые выявленными спондилопатиями, то есть семикратное увеличение за 15 лет.

Ревматические заболевания относятся к быстропрогрессирующим и катастрофически быстро инвалидизирующим. Течение аутоиммунных заболеваний зависит от состояния резервных возможностей иммунной системы. Нарастание количества ревматических заболеваний следует расценивать как дегенерацию иммунного ответа, рассматривая это в рамках поколенческой дегенерации. Прогноз дальнейшего нарастания этой группы заболеваний выглядит устрашающим. Принимая во внимание, что все тенденции отмечаются во всех возрастных группах, возникают сомнения, что в ближайшие 20–30 лет останутся люди, которых можно назвать хотя бы условно здоровыми.

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) и другие заболевания щитовидной железы

Несмотря на семидесятилетнюю историю изучения, проблема своевременной диагностики и лечения аутоиммунного тиреоидита остается актуальной по сей день, и эта актуальность лишь возрастает из года в год.

В 2014 году в Российской Федерации был зарегистрирован почти миллион (если точнее – 913 829) детей до 14 лет с болезнями эндокринной системы, из них более четверти (256 533) страдали от патологии щитовидной железы. У подростков от 15 до 17 лет доля патологии щитовидной железы среди эндокринологических болезней возрастала уже до 49 %. Стоит отметить, что не то что аутоиммунная патология, даже классическая врожденная йодная недостаточность с развитием кретинизма (тяжелой умственной отсталости) остается проблемой. Так, на начало 20-х годов XXI века в Российской Федерации 4054 ребенка находятся на диспансерном учете по поводу этой тяжелой, но при этом при своевременной диагностике полностью предотвратимой патологии. А между тем сотни пациентов получают этот диагноз лишь в старшем подростковом возрасте. Сотни пациентов более десятилетия проходят безрезультатное лечение у неврологов и психиатров, имея патологию, решаемую дозированием препаратов йода.

С аутоиммунной патологией ситуация обстоит значительно сложнее. Актуальная заболеваемость аутоиммунным тиреоидиотом составляет 30–150 случаев на 100 тыс. человек в год; в целом распространенность АИТ среди населения разных стран колеблется от 0,1–1,2 % у детей до 6–11 % у женщин старше 60 лет

Основная проблема ведения пациентов с АИТ заключается в том, что традиционным подходом предполагается начало лечения только при появлении клинической картины гипотиреоиза, ассоциированного с воспалительным и дегенеративным процессом в эндокринной железе. Причем титр, то есть количество аутоантител, не является в традиционном подходе обязательной составляющей ведения такого пациента. Таким образом, воспалительный процесс в железе продолжает развиваться, а пациент остается в неведении и лишенный медицинской помощи до тех пор, пока его состояние не станет критическим и он не будет нуждаться в тотальной заместительной терапии.

Клиническая картина, отображающая прогресс аутоиммунного процесса при АИТ, претерпевает стадийные изменения с практически обязательным исходом в гипотиреоз. Гипотиреоз различной степени выраженности диагностируется у 36,5 % больных с АИТ; практически у половины больных с помощью гормональных исследований и пробы с тиролиберином отмечен субклинический гипотиреоз, у 18,9 % – состояние эутиреоза и лишь у 4,1 % – гиперфункция щитовидной железы. Таким образом, среди пациентов с АИТ преобладают больные с субклиническими и манифестными формами гипотиреоза.

Наибольшее значение имеют системные проявления АИТ, которые нередко опережают клиническую картину самой по себе патологии щитовидной железы: кожные проявления, сухость, тусклость и замедление роста волос, повышенная утомляемость, непереносимость физических и психологических нагрузок, изменение веса, дисфункциональные проявления вегетативной нервной системы, мышечные и суставные боли и многие другие проявления.

Течение любого аутоиммунного процесса системно и приводит к вовлечению всех органов и систем с разницей только в органе-мишени, который повреждается быстрее остальных.

Митохондриальные изменения и гормональная дисфункция, развивающиеся на фоне хронического воспалительного процесса, – неотъемлемый фон для развития аутоиммунной патологии. Именно поэтому на купирование воспаления восполнение гормонального и митохондриального статуса должны быть направлены основные усилия врача. О тактике лечения системных заболеваний мы будем говорить во второй половине нашей книге.

Воспалительные заболевания кишечника

Другой системой, часто вовлекающейся в воспалительный процесс, является желудочно-кишечный тракт. Развитие пищевых токсикоинфекций, кишечных инфекций переживал в жизни любой человек. Клинические проявления острого кишечного отравления – интоксикационный синдром, слабость, тошнота, рвота, диарея, боли в животе и повышение температуры. В лечении острого кишечного заболевания применяются противовоспалительные препараты, антибиотики, сорбенты. В периоде регенерации назначаются пробиотические средства, целью которых является восстановление нормального биоценоза кишечника, то есть баланса бактерий, участвующих в метаболических процессах в организме.

Давно изучено, как влияет нарушение работы кишечника на развитие аллергии, кожных заболеваний, которые чаще всего рассматриваются в рамках так называемой пищевой аллергии, поэтому были разработаны разнообразные тесты, указывающие на влияние ряда продуктов на иммунную систему человека.

Проявления такой пищевой аллергии – кожные высыпания, дерматит. Другим важным и относительно новым открытием было обнаружение взаимосвязи работы кишечника и мозга. Обнаружено, что ряд продуктов приводят к перевозбуждению, неусидчивости и иногда агрессии. Помимо того, продукты жизнедеятельности бактерий и грибов могут приводить к изменению поведения, быстрой утомляемости, немотивированному смеху или раздражительности. Нередко явная кишечная симптоматика при этом отсутствует.

В последние годы отмечено увеличение количества заболеваний кишечного тракта, у многих пациентов определяются диареи и запоры, а иногда их чередование, избыточное отхождение газов, бурление в животе. Нередко эта симптоматика оценивается пациентами и даже врачами как условная норма или последствия переедания или ферментативной недостаточности, так называемая функциональная диспепсия. Однако более углубленные исследования позволяют обнаружить у пациента наличие значительно более тяжелой патологии, воспалительного заболевания кишечника аутоиммунной этиологии.

У низкоресурсного организма в первую очередь снижается функциональность и эффективность всех систем детоксикации и защиты, потому что их поддержание требует большого количества энергии. Нарушение работы всех гистогематических барьеров, то есть барьеров между тканями и кровью, неизбежно ведет к повреждению органов-мишеней. Повреждение же некоторых барьерных органов, например кишечника, не ведет к одномоментному его повреждению, однако приводит к хронической системной интоксикации. В норме желудочно-кишечный тракт заселен огромным количеством представителей нормального и условно-патогенного микробиома, полностью контролируемого иммунной системой. Даже условно-патогенная флора в здоровом ресурсном организме соблюдает «правила» своего пребывания в кишечнике и не превышает допустимую популяцию. Нормальная же микрофлора выполняет ряд необходимых для организма функций, поддерживая процессы переваривания. Однако в стрессовом состоянии кровоток в кишечнике меняется, от чего орган пищеварения попадает в состояние ишемии, то есть недостатка кислорода. Недостаточность же корректного кровотока приводит и к уменьшению контроля иммунной системы.

В резком остром варианте, например в ответ на испуг или стресс, ишемия происходит резко и из-за дефицита кислорода и накопления углекислого газа происходит резкое усиление перистальтики и яркий позыв к дефекации. В простонародье такое явление называется медвежей болезнью, а в медицине такая ситуация рассматривается как один из механизмов развития так называемого синдрома раздраженного кишечника (СРК). На сегодняшний день от СРК страдают, по разным данным, от 10 до 20 % населения, что в совокупности может достигать миллиарда человек, и это количество неуклонно растет из года в год. Со временем течения синдрома его тесная связь с психоэмоциональным стрессом угасает и патологические процессы в кишечнике становятся изолированными, а на первое место выходит хронический воспалительный процесс, индуцируемый разрастанием условно-патогенной и патогенной флоры с развитием хронического дисбиоза, который, в свою очередь, начинает оказывать значимое влияние на метаболические процессы в организме.

Любой воспалительный процесс сопровождается повышением проницаемости, в случае желудочно-кишечного тракта нарушается барьерная функция кишки. Речь, конечно же, не идет о «дырах» в кишечнике, однако тонкие процессы контроля всасывания нарушаются, и те продукты распада и метаболизма микробиома, которые в норме никогда не попадают в кровь, начинают циркулировать в общем кровотоке. Так формируется системный интоксикационный синдром, который провоцирует уже на тот момент истощенную и раздраженную иммунную систему, запускающую неспецифический системный воспалительный ответ.

Такое состояние носит неспецифический характер и называется «синдром повышенной проницаемости кишечника». Ввиду неспецифичности симптоматики и отсутствия морфологических изменений при проведении эндоскопических исследований факт повышенной проницаемости кишечника долгие годы отрицался классической медициной, поскольку не было инструментов для лабораторной верификации патологического процесса. Патофизиологическая суть синдрома повышенной проницаемости кишечника – увеличение межклеточного пространства за счет денатурации белков, обеспечивающих межклеточные связи энтероцитов. Эти связи во многом обеспечивают белки-окклюдины, их функциональная активность регулируется гормонами и нарушается, например при воспалении, интоксикации и вследствие действия сигнальных молекул.

В результате эластичность белков повышается и межклеточные связи становятся «рыхлыми», а образовавшиеся межклеточные щели достаточны для прохождения молекул большой молекулярной массы. Они попадают в системный кровоток, провоцируя системные воспалительные реакции.

Задача иммунной системы – выявить патоген и ликвидировать его или путем поглощения и разрушения, или путем выработки против него антител. Этот специфический иммунный ответ функционирует тогда, когда у иммунной системы есть достаточный ресурс и ограниченный спектр провокаторов, однако при хроническом воспалении в кишечнике точности достигнуть невозможно и начинают образовываться антитела против собственных клеток кишечника, которые из-за своего хронического поврежденного состояния сами становятся для иммунной системы чужеродными и «плохими».

Так из хронического воспалительного процесса развивается хронический аутоиммунный процесс. Чем более повреждены стенки кишечника, уже за счет 2 воспалительных процессов одновременно – инфекционного и аутоиммунного, тем хуже иммунная система выполняет свои функции, а значит, возникает постоянная стимуляция патологического процесса, так называемый порочный круг, о котором подробнее мы будем говорить далее.

Воспалительные аутоиммунные заболевания кишечника не всегда развиваются на фоне СРК, у человека с дисфункцией иммунной системы воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) может развиваться и самостоятельно, однако связь с психоэмоциональным и гормональным статусом остается и в этом случае.

Воспалительные заболевания кишечника – группа тяжелых болезней, которые при недостаточно эффективном лечении и длительном течении приводят к потере органа и инвалидизации. Более 5 млн человек в мире страдают от болезни Крона и неспецифического язвенного колита – 2 основных болезней, относящихся к группе воспалительных заболеваний кишечника.

Длительное время в России не было никакого реестра больных с ВЗК, а верификация диагноза и на сегодняшний день остается значимой медицинской проблемой. Трудность заключается в том, что воспалительные заболевания кишечника редко манифестируют ярко и остро с кровотечения, грубой потери веса и общего тяжелого состояния человека. Чаще всего заболевание развивается исподволь в течение многих лет и маскируется под ряд иных хронических состояний за счет системного иммунного ответа. Большинство же пациентов обращаются к врачам с еще более неспецифическими жалобами, такими как боль в животе, периодическое вздутие, периодическая диарея, то есть с жалобами, которые расцениваются врачами как функциональное заболевание ЖКТ, после чего таких больных обычно ведут как пациентов с СРК, функциональной диспепсией или функциональной диареей. Соответственно, лечение они получают симптоматическое, а не системное, как требует того воспалительное аутоиммунное заболевание кишечника.

Многие пациенты годами не могут справиться с кокситами (воспалением тазобедренных суставов), артритами коленных суставов, спондилопатиями, так как они являются следствием первичного процесса в ЖКТ, так называемые ВЗК-ассоциированные артриты.

Ассоциированными с ВЗК могут быть не только поражения скелетно-мышечной и суставной системы. Поражения нервной системы при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите – частое и порой неизбежное состояние, из-за чего пациенты с ВЗК со временем начинают нуждаться в помощи врача-невролога и психиатра. Однако, вопреки распространенному мнению, вовлеченность нервной системы определяется не столько психоэмоциональным стрессом от факта наличия тяжелого заболевания, сколько системным воспалительным и интоксикационным синдромом, приводящим к нейроинфламмации.

Длительность течения ВЗК чаще всего определяет его тяжесть, так как в патологический процесс попадают все новые участки кишечника, а затем и другие органы и системы.

Именно поэтому проблема выявляемости заболевания в доманифестный период, а лучше на этапе «зарниц» – первых аутоантител, является основной задачей современного клинициста, причем не только гастроэнтеролога, но и врача любой специализации.

Отмечается, что основной пик заболеваемости ВЗК приходится на возраст 20–30 лет, второй пик – на 60–70 лет. Заболеваемость у мужчин и женщин приблизительно одинакова.

В России, по данным исследования ESCApе

Из разных европейских публикаций следует, что заболеваемость ВЗК в странах Западной Европы вдвое выше, чем в странах Восточной Европы (болезнь Крона: 6,5 случаев на 100 тыс. населения по сравнению с 3,3; язвенный колит: 9,8 случаев на 100 тыс. населения по сравнению с 4,6). Однако, по данным региональных регистров Российской Федерации, распространенность ВЗК гораздо выше и составляет 5–12 случаев на 100 тыс. населения в регионах, где нет центров ВЗК, и свыше 40 случаев в регионах, где функционирует центр ВЗК. Данные эпидемиологического исследования на территории России свидетельствуют о ежегодном приросте заболеваемости (5–20 случаев на 100 тыс. населения), и этот показатель продолжает увеличиваться. Отмечен рост заболеваемости примерно в 6 раз за последние 10 лет.

Характерными особенностями эпидемиологии ВЗК в России являются поздняя диагностика и преобладание тяжелых осложненных форм с высокой летальностью (в 3 раза выше, чем в большинстве стран). По данным регистра ГБУЗ «МКНЦ им. А. С. Логинова» ДЗМ (Москва), время установления диагноза «язвенный колит» составляет 8 месяцев от момента появления первых симптомов, болезнь Крона – 1,5 года.

Особое внимание в статистических исследованиях уделяется ежегодному увеличению числа госпитализированных пациентов, в том числе по экстренным показаниям. Так, в 2011 году в целом по Российской Федерации были госпитализированы с язвенным колитом всего 10 326 пациентов, в том числе по экстренным показаниям 3381, а в 2017 году – 19 656 и 5883 больных соответственно.

У детей, по сравнению со взрослыми, течение ВЗК характеризуется большей тяжестью, особенно в раннем возрасте, и может протекать на фоне иммунодефицитных состояний.

Примерно у трети пациентов первая манифестация ВЗК происходит до достижения ими 18-летнего возраста.

Согласно официальной статистике распространенность ВЗК у детей в мире в настоящее время составляет 2,2–6,8 на 100 тыс. детей. В Великобритании и Ирландии регистрируют до 700 новых случаев ежегодно, в Германии – в среднем 5 на 100 тыс. первичных случаев ВЗК у детей до 18 лет, то есть 800 детей ежегодно.

Отдельные российские исследования о распространенности ВЗК у детей подтверждают общую мировую тенденцию к их росту. По данным Детской городской клинической больницы им. З. А. Башляевой, отмечен неуклонный и резкий подъем заболеваемости. Так, если в 2017 году диагноз болезнь Крона был поставлен 25 детям, а диагноз язвенный колит – 17 детям, то в 2021 году – уже 87 и 188 детям соответственно. Количество эпидемиологических исследований ВЗК у детского и подросткового контингента мало и скудно описывает реальную картину заболеваемости, что связано с доманифестным субклиническим течением или стартом заболевания с внекишечных проявлений.

В детском возрасте ВЗК часто имеют отличное от взрослых течение, влияют на рост и половое созревание ребенка. Раннее начало, поздняя диагностика ВЗК у детей ведут к большему числу опасных для жизни осложнений.

Процент пациентов детского возраста с внекишечной манифестацией и стертой кишечной картиной растет. Сегодня ребенок с задержкой психоречевого развития и аутистическими чертами, у которого при диагностике обнаруживаются высокие титры антител к клеткам кишечника, становится достаточно типичным и обыденным случаем в нашей практике.

Огромная проблема постановки диагноза этому контингенту связана с дороговизной лабораторных исследований, необходимостью в частных случаях проходить инвазивные диагностические манипуляции (колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия, взятие биоптатов и т. д.), а также пугающим своей частотой игнорированием поликлиническими педиатрами первых вестников развивающегося тяжелого заболевания кишечника, особенно при наличии инвалидности по неврологическому и психиатрическому профилю с полным невосприятием причинно-следственных связей между развитием аутоиммунного заболевания ЖКТ и психоневрологической симптоматикой.

Несмотря на эти трудности, по нашему мнению, каждый пациент с клиническими проявлениями синдрома раздраженного кишечника должен быть обследован на предмет рисков развития у него воспалительного заболевания кишечника.

Мультинутритивная

Расстройство аутистического спектра

Детское здоровье находится в фокусе внимания исследователей по целому ряду причин. Во-первых, это можно рассматривать как оценку функционального здоровья родителей (здоровые родители – здоровые дети), во-вторых, известно, что детский организм более ярко и контрастно реагирует на все иммунные и инфекционные стрессы. Любое простудное заболевание, протекающее у ребенка, не остается незамеченным. Аналогичный процесс у взрослого протекает сглаженно и зачастую не требует вмешательства. Психопатологические расстройства у взрослых (неврозы, астенические состояния, панические атаки, депрессии) зачастую не воспринимаются как болезнь и расцениваются как результат усталости, эмоциональной перегрузки, а симптоматика сглаживается тормозящими поведенческими паттернами, позволяющими оставаться в социально приемлемых рамках. Фразы «взять себя в руки», «перетерпеть», «собрать волю в кулак» – это те поведенческие модели, которые сделают даже серьезные внутренние проблемы незаметными для окружающих.

У детей эти волевые тормозные механизмы, в силу возраста, отсутствуют, поэтому отклонения поведения рассматриваются как показатель невоспитанности или избалованности, а на самом деле психоэмоциональные отклонения у ребенка следует рассматривать как симптом внутреннего неблагополучия, такой же, как высокая температура, кашель или хрипы в легких.

Количество детей с расстройствами нервной системы, проявляющихся в виде нарушений поведения, также неуклонно растет, что коррелирует со снижением репродуктивного здоровья и нарастанием аутоиммунных заболеваний у взрослых фертильного возраста.

Первоначально рост количества поведенческих проблем пытались объяснить изменившейся внешней средой: увлечением современных детей гаджетами, гиперопекой со стороны родителей или неправильными подходами в воспитании. Неуспешность применяемых поведенческих и коррекционных методик объясняется отсутствием воздействия на первопричину – повреждение головного мозга у этих детей. В настоящее время передовые клиники рассматривают расстройства поведения и развития в ряду серьезных иммунологических и метаболических заболеваний.

Тяжесть течения любого заболевания отличается у разных людей, что не меняет сути патологического процесса. При оценке поведенческих расстройств единые по своей сути, но разные по степени тяжести поведенческие нарушения рассматривались в рамках различных нозологических форм.

Однако такие состояния, как синдром гиперактивности и дефицита внимания, расстройство аутистического спектра (РАС), ранний детский аутизм, атипичный аутизм, так называемая сенсомоторная алалия, аутоподобное расстройство и другие диагнозы, обозначающие поведенческие расстройства разной степени выраженности, являются едиными по своему патогенезу состояниями. Различия в тяжести течения заболевания для лечения не являются существенными.

Под ребенком с РАС понимается ребенок с нарушением взаимодействия, контактности и социализации, а также вторичными поведенческими расстройствами, наиболее тяжело воспринимающимися окружающими: агрессия, аутоагрессия, стереотипии, вокализации. Нередки и тяжелые случаи течения расстройств аутистического спектра, сопровождающиеся судорожным синдромом и эпилепсией.

Суммарно количество поведенческих расстройств, которые для простоты мы будем описывать как общую группу расстройств аутистического спектра, неуклонно растет, и в настоящее время число таких детей составляет уже 2 %. Всего лишь 10 лет назад их были единицы, не более 0,2 %, то есть за десятилетие мы отмечаем десятикратный рост заболеваемости. В ближайшее десятилетие мы ожидаем дальнейшего увеличения распространенности и заболеваемости РАС среди детей и подростков. Основой для столь пессимистичного прогноза стал оформившийся доковидный тренд, а также влияние коронавирусной инфекции и постковидного синдрома на репродуктивное здоровье потенциальных родителей. Молодые люди, перенесшие коронавирусную инфекцию в 2020–2022 годах, планируя беременность даже спустя 2–3 года после перенесенного заболевания, будут иметь более высокие риски рождения ослабленного ребенка, нежели их сверстники в доковидный период.

Следует отметить, что среди пациентов с расстройством аутистического спектра мальчики встречаются в шесть раз чаще.

Риск рождения ослабленного потомства выше у матерей с ослабленным гормональным статусом и наличием любого хронического аутоиммунного заболевания, даже в субклиническом варианте его течения.

Выше было описано растущее распространение аутоиммунных заболеваний среди молодого фертильного контингента, при этом в статистику не попадают субклинически текущие аутоиммунные состояния. Тем не менее даже без выраженной клинической картины наличие циркулирующих аутоантител в крови матери создает достаточный компрометирующий фон иммунной системы формирующегося плода, которая в дальнейшем будет определять как общий иммунный ответ ребенка, так и реактивность местного иммунитета центральной нервной системы, в частности реактивность микроглиальных клеток.

Другим механизмом патогенеза развития расстройств аутистического спектра является нарушение проницаемости защитных гистогематических барьеров, особенно в периоды их становления. Нервная система начинает формироваться с 13-го дня после оплодотворения и заканчивает свое созревание после двадцати лет. Однако наиболее значимый период формирования головного мозга начинается с седьмой недели гестации и завершается спустя полгода после рождения, когда окончательно начинает функционировать гематоэнцефалический барьер. Во время формирования гематоэнцефалического барьера ребенок остается чрезвычайно уязвимым для любого воспалительного состояния, в особенности аутоиммунного характера.

К счастью, высокая нейропластичность детского мозга и невероятные способности к регенерации делают расстройства аутистического спектра более поддающимися излечению, нежели аналогичные по механизму иные аутоиммунные заболевания, такие как сахарный диабет 1-го типа или аутоиммунный тиреоидит, при которых повреждение органа в процессе заболевания чаще всего имеет необратимый характер.

Прогрессирующее увеличение количества пациентов с расстройствами аутистического спектра следует рассматривать как часть явления поколенческой дегенерации, являющейся следствием сниженного биологического ресурса родительского поколения, в отсутствие адекватного и своевременного лечения ребенка, не имеющего перспектив к дальнейшей репродукции.

Выводы

Опасность дегенеративных процессов состоит в снижении функциональных возможностей биологического организма, который из-за происходящих в нем патологических процессов становится критически зависим от медикаментозной терапии, как, например, в случае с сахарным диабетом 1-го типа; быстрой инвалидизации и невозможности самообслуживания, как, например, при ревматоидном артрите; невозможности социализации, поиска партнера и дальнейшей репродукции, как при тяжелых поведенческих расстройствах. Описанные примеры демонстрируют варианты индивидуальной дегенерации, которые протекают в рамках установленного диагноза.

Более драматичны по своей биологической сути патологические состояния, приводящие к нарушению репродуктивной функции у вроде бы здоровых молодых людей. Невозможность репродуцироваться без вспомогательных технологий свидетельствует о генетическом тупике в этой генеалогической ветке.

Изолированная персональная дегенерация рассматривается как индивидуальная проблема, а в случае ее развития у пожилых пациентов и как ожидаемые проявления процессов инволюции и старения в целом биологического организма, который уже выполнил свою репродуктивную функцию. Это определяет некоторое равнодушное отношение к таким процессам в медицинском сообществе и социуме в целом.

Изолированная дегенерация более молодого биологического организма рассматривается как случайность или невезение, но которое имеет уже больше значения для социума, поскольку касается людей трудоспособного и фертильного возраста. Такая же интерпретация касается и нарушения репродукции или рождения ослабленного ребенка.

Проведенные популяционные исследования, анализирующие эти «случайности», позволяют заметить, что они складываются в драматичную закономерность в виде снижения уровня здоровья во всех возрастных группах. Возможно, большинством специалистов пока все перечисленные заболевания по отдельности не рассматриваются как значимые изменения здоровья популяции в целом. Однако, на наш взгляд, картина настоящего времени выглядит ужасающе, поскольку даже та часть популяции, которая не затронута заболеваниями, уже находится в группе риска. И вопрос, в каком поколении одной генеалогической ветви произойдет манифестация тяжелой патологии, исключительно вопрос времени.

Современная медицина развивается по принципу разделения патологий по специальностям: ревматоидным артритом занимаются ревматологи, сахарным диабетом – эндокринологи, аутизмом – психиатры, нарушениями репродукции – репродуктологи и т. д. В результате неизбежно произошло разобщение интерпретации этиопатогенеза, подходов к выбору диагностических инструментов и терапевтической стратегии, но самое ужасное, что нарастающую статистику распространенности и заболеваемости описанными патологиями многие воспринимают как аргумент значимости и востребованности конкретной специализации.

Другой частый аргумент, который приходится видеть в описании графиков с возрастанием частоты заболеваемости, – это «улучшение качества диагностики и выявляемости патологии». То есть врачи пытаются ставить меняющиеся в сторону увеличения цифры себе в заслугу, однако все перечисленные патологии имеют ярко выраженную клиническую картину, не представляют сложности для диагностики и заставляют пациента при появлении первых симптомов обращаться за медицинской помощью самостоятельно. Маловероятно, что человек с прогрессирующей деструкцией сустава и выраженным болевым синдромом будет сидеть дома, прячась от реестра и принимая обезболивающие; или что неспящий по ночам ребенок с задержкой психоречевого развития не заставит забеспокоиться молодую мать, а состояние гипогликемической или гипергликемической комы пройдет незаметно для семьи и врачей.

Лечение описанных заболеваний имеет обычно симптоматический характер, в лучшем случае сглаживает симптоматику и улучшает качество жизни в моменте. Например, применение моноклональных антител позволяет уменьшить болевой синдром, улучшить двигательную функцию у пациента с болезнью костно-мышечной системы; применение инсулина позволяет стабилизировать и улучшить уровень глюкозы в крови, но не нормализовать интегральные показатели по гликемии и гликации продуктов обмена; применение психотропных препаратов временно стабилизирует психоэмоциональное состояние и поведенческий статус пациента. По нашему мнению, появление любой тяжелой патологии является результатом системного срыва компенсаторных механизмов в организме.

Здоровый и ресурсный организм с легкостью отражает встречающиеся ему иммунные стрессы, так как компенсаторные возможности гормональной системы колоссальны и позволяют сохранить репродуктивный потенциал. При полноценном гормональном статусе беременность у женщины может наступить в любой день цикла, а планирование беременности не подразумевает высчитывание дней и часов овуляции и выстраивания под этот режим графика сексуальных контактов. В ресурсном организме не возникнет панической атаки на фоне незначимого стресса, а то и вовсе без провокации. Здоровый ребенок не требует участия няни, психолога, педагога и логопеда в своем интеллектуальном, личностном и социальном становлении, а только совершенствует свое творческое, спортивное или другое мастерство в специализированных кружках и секциях.

В реальной жизни мы видим обратное: нарастающую потребность в медицинских клиниках, оснащенных стационарами, вынужденное внедрение тяжелых медицинских технологий и дорогостоящих препаратов, увеличение запроса на психологов, психотерапевтов, нейропсихологов, логопедов, дефектологов, что свидетельствует о нарастании актуальности вышеперечисленных проблем и становится еще одним показателем медленного вырождения человеческой популяции.

Параллельные течения эволюционных процессов, развитие информационных технологий, инженерных технологий, достижения медицины, заявляемое увеличение продолжительности жизни, повышение ее качества создает иллюзию эволюционного прогресса, однако под этой оболочкой и иллюзией мнимого благополучия скрывается быстро развивающийся популяционный дегенеративный процесс, очевидность которого наше поколение, возможно, еще не успеет ощутить в полную силу, но всего через две человеческие генерации, то есть лет через пятьдесят, очевидно, что эта проблема станет доминирующей, но при этом, возможно, уже трудно разрешаемой, а может быть, и нерешаемой в принципе.

Суммировав весь практический опыт и оценивая ситуацию не только по статистическим данным, но и в режиме ежедневного консультативного приема и работы всей нашей клиники, нами была сформирована, внедрена и апробирована концепция лечения тяжелых аутоиммунных заболеваний, нередко дающая возможность полного излечения организма. В основу разработки этой концепции легло изучение факторов, определяющих биологический ресурс организма, и триггеров, его истощающих. Эта концепция может способствовать и укреплению условно здорового организма, а значит, предупреждению декомпенсации и появления симптомов тяжелых заболеваний. В настоящее время мы рассматриваем эту концепцию как единственный инструмент для предупреждения индивидуальной биологической дегенерации, а значит, и как инструмент воздействия на течение поколенческой дегенерации.